Рамиприл-Акрихин

Одна таблетка 5 мг содержит: активное вещество: рамиприл в пересчете на 100 % вещество -5 мг; вспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 103,4 мг; натрия гидрокарбонат -1,2 мг; целлюлоза микрокристаллическая - 13 мг; гипромеллоза - 0,65 мг; аргинин -0,2 мг; кроскармеллоза натрия - 2,6 мг; кремния диоксид коллоидный - 1,3 мг; кремния диоксид метилированный (кремния диоксид коллоидный гидрофобный) - 1,3 мг; натрия стеарилфумарат —1,3 мг; краситель железа оксид красный - 0,05 мг.

Образующийся под влиянием «печеночных» ферментов активный метаболит рамиприла -рамиприлат - является длительно действующим ингибитором АПФ, представляющим собой дипептидилкарбоксидипептидазу I. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина. Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образование оксида азота (N0) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия. При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови. Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности «сухого» кашля) также связано с повышением концентрации брадикинина. У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении «лежа» и «стоя», без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 часов, и сохраняется в течение 24 часов. При курсовом приеме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»), У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки. При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентрации общего холестерина (ОХ), снижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки острого инфаркта миокарда, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации ИУНАурезистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%). В общей популяции пациентов, а такэюе у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.

Артериальная гипертензия (в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными средствами); хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности, в комбинации с диуретиками); диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией; снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском: -у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование; -у пациентов с инсультом в анамнезе; -у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий в анамнезе; -у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение); сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, развившаяся в течение первых нескольких дней (2-9 сутки) после острого инфаркта миокарда (см. раздел «Фармакодинамика»).

Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ, или к любому из компонентов препарата (см. раздел «Состав»); ангионевротический отек (наследственный или идиопатический, а также после приема ингибиторов АПФ в анамнезе) - риск быстрого развития ангионевротического отека (см. раздел «Побочное действие»); гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки); артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики; гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; первичный гиперальдостеронизм; тяжелая почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин/1,73 м2) (опыт клинического применения недостаточен). гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен); беременность; период грудного вскармливания; нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами (ГКС), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен, см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»); хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточен); возраст до 18 лет (опыт клинического применения отсутствует); гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами», «Особые указания»); аферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с использованием декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. раздел «Особые указания»); гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам перепончатокрылых насекомых, таких как пчелы, осы (см. раздел «Особые указания»); одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин); одновременное применение с антагонистами рецепторов к ангиотензину II у пациентов с диабетической нефропатией; непереносимость галактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции. Дополнительные противопоказания при применении препарата в острой стадии инфаркта миокарда: тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс IV по классификации NYHA); нестабильная стенокардия; опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца; «легочное» сердце. С осторожностью состояния, при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий); состояния, сопровождающиеся повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при которых при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек: - выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная артериальная гипертензия; - хроническая сердечная недостаточность, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства с гипотензивным действием; - гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек); - предшествующий прием диуретиков; - одновременное применение рамиприла с алискиренсодержащими препаратами, или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (при двойной блокаде РААС) имеется повышенный риск выраженного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией; - нарушения водно-электролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли, диареи, рвоты, обильного потоотделения; нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: возможно как усиление, так и ослабление эффектов рамиприла; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС, см. выше «Состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС»); нарушения функции почек (КК более 20 мл/мин/1,73 м²) из-за риска развития гиперкалиемии и лейкопении; состояние после трансплантации почки; системные заболевания соединительной ткани, в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызывать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза, см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); сахарный диабет (риск развития гиперкалиемии); пожилой возраст (риск усиления гипотензивного действия); гиперкалиемия. Применение при беременности и в период грудного вскармливания Рамепресс® противопоказан при беременности, так как он может оказывать неблагоприятное влияние на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемию, гипоплазию костей черепа, олигогидрамнион, контрактуру конечностей, деформацию костей черепа, гипоплазию легких. Поэтому перед началом приема препарата у женщин репродуктивного возраста следует исключить беременность. Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено. В случае наступления беременности во время лечения препаратом Рамепресс®, следует, как можно скорее, прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при применении которых риск для ребенка будет наименьшим. Если лечение препаратом Рамепресс® необходимо в период кормления грудью, то грудное вскармливание должно быть прекращено.

Препарат Рамепресс® принимают внутрь, проглатывая целиком (не разжевывая) и запивая достаточным количеством (1А стакана) воды, независимо от приема пищи (т.е. таблетки могут приниматься как до, так и во время или после еды). Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом. Лечение препаратом Рамепресс® обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом. Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования. При артериальной гипертензии Обычно начальная доза препарата Рамепресс® составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром. Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3 недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 недель она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозы - 10 мг в сутки. В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг в сутки при недостаточной терапевтической эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к лечению других гипотензивных средств, в частности, диуретиков или блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК). При хронической сердечной недостаточности Рекомендованная начальная доза препарата Рамепресс® - 1,25 мг 1 раз в сутки. В зависимости от реакции пациента на проводимую терапию, доза может увеличиваться. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели. Если требуется прием суточной дозы 2,5 мг и выше, она может приниматься как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема. Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг. При диабетической или недиабетической нефропатии Рекомендованная начальная доза препарата Рамепресс® - 1,25 мг 1 раз в сутки. Доза может увеличиваться до 5 мг один раз в сутки. При данных состояниях дозы более 5 мг один раз в сутки в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно. Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечнососудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском Рекомендованная начальная доза препарата Рамепресс® - 2,5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения - увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки. Дозы, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно. Применение препарата Рамепресс® у пациентов с КК менее 0,6 мл/с изучено недостаточно. При сердечной недостаточности, развившейся в течение первых нескольких дней (2-9 сутки) после острого инфаркта миокарда Рекомендованная начальная доза препарата Рамепресс® - 5 мг в сутки, разделенная на 2 разовые дозы по 2,5 мг, одна из которых принимается утром, а вторая - вечером. Если пациент не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему рекомендуется в течение двух дней давать по 1,25 мг 2 раза в сутки. Затем, в зависимости от реакции пациента, доза может быть увеличена. Рекомендуется, чтобы доза при ее увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позднее общая суточная доза, которая вначале делилась на две дозы, может даваться однократно. Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 мг. В настоящее время опыт лечения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), возникшей непосредственно после острого инфаркта миокарда, является недостаточным. Если у таких пациентов принимается решение о проведении лечения препаратом Рамепресс®, рекомендуется, чтобы лечение начиналось с наименьшей возможной дозы - 1,25 мг один раз в сутки и особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличении дозы. Применение препарата Рамепресс® у отдельных групп пациентов Пациенты с нарушениями функции почек При КК от 50 до 20 мл/мин/1,73 м² начальная суточная доза обычно составляет 1,25 мг. Максимально допустимая суточная доза - 5 мг. Пациенты с неполностью скорректированной потерей жидкости и электролитов, пациенты с тяжелой артериальной гипертензией, а также пациенты, для которых чрезмерное снижение АД представляет определенный риск (например, при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных и мозговых артерий) Начальная доза снижается до 1,25 мг в сутки. Пациенты с предшествующей терапией диуретиками Необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом Рамепресс® или, по крайней мере, сократить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких пациентов следует начинать с самой низкой дозы, равной 1,25 мг рамиприла, принимаемой один раз в день, по утрам. После приема первой дозы и всякий раз после увеличения дозы рамиприла и (или) «петлевых» диуретиков пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 ч во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции. Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) Начальная доза уменьшается до 1,25 мг в сутки. Пациенты с нарушениями функции печени Реакция АД на прием препарата Рамепресс® может как увеличиваться (за счет замедления выведения рамиприлата), так и уменьшаться (за счет замедления превращения малоактивного рамиприла в активный рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная допустимая суточная доза - 2,5 мг.

Противопоказанные комбинации Использование некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например, полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемофильтрации; использование декстрана сульфата при аферезе ЛПНП- риск развития тяжелых анафилактических реакций. Одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (СКФ менее 60 мл/мин). С вилдаглиптином - у пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и вилдаглиптин, наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отека. С ингибиторами mTOR (например, темсиролимусом) - у пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отека. Не рекомендуемые комбинации С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном, эплереноном (производное спиронолактона)) -возможно более выраженное повышение концентрации калия в сыворотке крови (при одновременном применении требуется регулярный контроль концентрации калия в сыворотке крови). Комбинации, которые следует применять с осторожностью С гипотензивными средствами (например, диуретиками) и другими препаратами, способными снижать АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, общими и местными анестетиками, баклофеном, алфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) - потенцирование гипотензивного эффекта; в отношении сочетания с диуретиками см. также разделы «Способ применения и дозы», «Побочное действие», «Особые указания», при комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови. Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД. С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином) - уменьшение гипотензивного действия рамиприла, требуется особенно тщательный контроль АД. С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, кортикостероидами (глюкокортикостероидами и минералокортикостероидами) и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели - совместное применение увеличивает риск развития гематологических реакций (см. раздел «Особые указания»), С солями лития - повышение сывороточной концентрации лития и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. Поэтому следует контролировать концентрацию лития в сыворотке крови. С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием ингибиторов АПФ возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии. Рекомендуется особенно тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови в начале совместного применения этих препаратов с ингибиторами АПФ. Комбинации, которые следует принимать во внимание С НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови. С гепарином - возможно повышение содержания калия в сыворотке крови. С натрия хлоридом - ослабление гипотензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов хронической сердечной недостаточности. С этанолом - усиление вазодилатации. Рамиприл может усиливать воздействие этанола на организм. С эстрогенами - ослабление гипотензивного действия рамиприла (задержка жидкости). Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых-ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Предполагается, что этот эффект может возникнуть при применении других аллергенов.

Перед началом лечения препаратом Рамепресс® необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК). После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно «петлевых»), необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 часов для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если препарат Рамепресс® применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью РААС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД (см. раздел «С осторожностью»). Одновременное применение рамиприла с алискиренсодержащими препаратами, или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (при двойной блокаде РААС) имеется повышенный риск выраженного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией. При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особенности в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Рамепресс® следует начинать только в условиях стационара. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ; в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек (см. также раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением. Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови. Во время лечения препаратом Рамепресс® не рекомендуется употреблять алкоголь. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием препарата Рамепресс®. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м, или внутрь); также рекомендуется в/в введение антигистаминных средств (антагонистов Hi- и Нг-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента Ci-эстераза можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента Сi-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 ч. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. Данное состояние было диагностировано в ходе проведения компьютерной томографии или ультразвукового исследования брюшной полости или же во время хирургического вмешательства. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека. Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим лекарственным препаратом другого класса. При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных; высокопроточных мембран (например, полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать совместного использования препарата Рамепресс® и такого рода мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно использование других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрина сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Рамепресс® может быть или усиленной, или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. также раздел «Способ применения и дозы»). Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ. Контроль лабораторных показателей до и во время лечения препаратом Рамепресс® (до 1 раза в месяц в первые 3-6 месяцев лечения) Контроль функции почек (определение сывороточных концентраций креатинина) При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекомендуется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с острой и хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, после трансплантации почки, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение концентрации сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек). Контроль концентрации электролитов Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью. Контроль гематологических показателей (кот{ентрация гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы) Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возможной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные средства, способные изменять картину периферической крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Контроль лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибиторами АПФ. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увеличения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль тромбоцитов в периферической крови. Определение активности «печеночных» ферментов, концентрации билирубина в крови При появлении желтухи или значимого повышения активности «печеночных» ферментов лечение препаратом Рамепресс® следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом. Влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами В период лечения препаратом Рамепресс® необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, включая управление автотранспортом, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. на фоне его приема возможно появление головокружения, снижения быстроты психомоторных реакций, внимания, особенно после приема первой дозы.