Дулоксента капс 30мг N14 (КРКА)

1 капсула кишечнорастворимая 30 мг содержит пеллеты:

Действующее вещество: дулоксетина гидрохлорид 33,675 мг, эквивалентно дулоксетину 30,000 мг;

Вспомогательные вещества: сахарная крупка, гипромеллоза 6сР, сахароза, гипромеллозы фталат НР-50, тальк, триэтилцитрат.

Твердые желатиновые капсулы № 3/№ 1

Корпус: титана диоксид (Е171), индигокармин (Е132) (для капсул 60 мг), краситель железа оксид желтый (Е172) (для капсул 60 мг), желатин;

Крышечка: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), желатин;

Состав чернил: шеллак (Е904), этанол (Е1510), изопропанол, бутанол, пропиленгликоль (Е1520), аммиак водный (Е527), краситель железа оксид черный (Е172), калия гидроксид (Е525), вода очищенная.

Дулоксетин является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам.

Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в центральной нервной системе (ЦНС).

Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии.

• Депрессия.
• Болевая форма периферической диабетической нейропатии.
• Генерализованное тревожное расстройство.
• Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).

• Гиперчувствительность к препарату.
• Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) (см. раздел «Особые указания»).
• Некомпенсированная закрытоугольная глаукома.
• Возраст до 18 лет.
• Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (препарат Дулоксента® содержит сахарозу).
• Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью.
• Одновременное применение мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин, эноксацин).
• Хроническая почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина [КК] менее 30 мл/мин).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Беременность

Из-за недостаточного опыта применения дулоксетина во время беременности препарат Дулоксента® следует назначать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода. Пациенты должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, в особенности на поздних сроках, может увеличивать риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи ПЛГН и применения СИОЗС, потенциальный риск не может быть исключен, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина). Как и при применении других серотонинергических препаратов, синдром «отмены» может наблюдаться у новорожденных в случае применения дулоксетина матерью на позднем сроке беременности.

Синдром «отмены» включает следующие симптомы: снижение артериального давления (АД), тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности кормления, респираторный дистресс-синдром, судороги. Большинство симптомов наблюдалось во время родов или в первые несколько дней после родов.

Данные наблюдений свидетельствуют о повышенном риске (менее чем в 2 раза) возникновения послеродового кровотечения после применения дулоксетина в течение месяца, предшествующего родам.

Период грудного вскармливания

Ввиду того, что дулоксетин проникает в грудное молоко (концентрация у плода из расчета мг/кг массы тела составляет приблизительно 0,14% от концентрации у матери), не рекомендуется кормление грудью во время терапии препаратом Дулоксента®.

Резюме профиля безопасности

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимающих дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость слизистой оболочки полости рта, сонливость и головокружение. Тем не менее, большинство этих побочных эффектов были легкими и умеренными, возникали в начале терапии, и в дальнейшем их выраженность уменьшалась.

В таблице 1 представлены побочные действия и отклонения в лабораторных показателях, отмеченные в клинических исследованиях и/или в пострегистрационном периоде.

Таблица 1

Очень часто

(≥ 10%)

Часто

(от <10% до ≥1%)

Нечасто

(от <1% до ≥ 0,1%)

Редко

(от < 0,1% до ≥ 0,01%)

Очень редко

(< 0,01%)

Инфекционные и паразитарные заболевания

-

-

Ларингит

-

-

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактичес­кая реакция

Гиперчувствительность

Нарушения со стороны эндокринной системы

-

-

-

Гипотиреоз

-

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Снижение аппетита

Гипергликемия (особенно часто отмечается у пациентов с сахарным диабетом)

Обезвоживание

Гипонатриемия

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ)6

Нарушения психики

Бессонница

Ажитация

Снижение либидо

Тревога

Нарушение оргазма

Необычные сновидения

Суицидальные мысли5,7

Нарушение сна

Бруксизм

Дезориентация

Апатия

Суицидальное поведение5,7

Мания

Галлюцинации

Агрессия и ярость4

Нарушения со cmороны нервной системы

Головная боль

Сонливость

Головокружение

Летаргия

Тремор

Парестезия

Миоклонические судороги и акатизия7

Нервозность

Нарушение внимания

Дисгевзия

Дискинезия

Синдром беспокойных ног

Снижение качества сна

Серотониновый синдром6

Судороги1

Психомоторное возбуждение6

Экстрапирамидные расстройства6

Нарушения со cmороны органа зрения

Нечеткость зрения

Мидриаз

Ухудшение зрения

Глаукома

Нарушения со cmороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Шум в ушах1

Вертиго

Боль в ушах

Нарушения со cmороны сердца

Ощущение сердцебиения

Тахикардия

Наджелудочко­вая аритмия, в основном фибрилляция предсердий

Нарушения со стороны сосудов

Повышение АД3

Гиперемия (включая «приливы» крови к коже лица)

Обморок2

Гипертензия3,7

Ортостатическая гипотензия2

Похолодание конечностей

Гипертонический криз3,6

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Зевота

Чувство стеснения в горле

Носовое кровотечение

Интерстициаль­ная болезнь легких10

Эозинофильная пневмония6

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота

Сухость слизистой оболочки полости рта

Запор

Диарея

Боль в животе

Рвота

Диспепсия

Метеоризм

Желудочно-кишечные кровотечения7

Гастроэнтерит

Отрыжка

Гастрит

Дисфагия

Стоматит

Запах изо рта

Гематохезия

Микроскопичес­кий колит9

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Гепатит3

Повышение активности «печеночных» ферментов (аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартатаминотрансферазы [ACT]) в плазме крови

Острое поражение печени

Печеночная недостаточ­ность6

Желтуха6

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Повышенное потоотделение

Кожная сыпь

Ночное потоотделение

Крапивница

Контактный дерматит

Холодный пот

Реакция фотосенсибили­зации

Повышенная склонность к образованию синяков

Синдром Стивенса-Джонсона6

Ангионевротический отек6

Кожный васкулит

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Скелетно-мышечные боли

Мышечный спазм

Мышечное напряжение

Мышечные судороги

Тризм (спазм жевательных мышц)

Нарушения со cmороны почек и мочевыводящих путей

Дизурия (расстройство мочеиспуска­ния)

Поллакиурия

(учащенное мочеиспуска­ние)

Задержка мочи

Затрудненное начало мочеиспускания

Никтурия

Полиурия

Снижение потока мочи

Аномальный запах мочи

Нарушения со cmороны половых органов и молочной железы

Эректильная дисфункция

Нарушение семяизверже­ния

Задержка семяизверже­ния

Гинекологические кровотечения

Нарушение менструального цикла

Сексуальная дисфункция

Боль в яичках

Симптомы менопаузы

Галакторея

Гиперпролактинемия

Послеродовое кровотечение6

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Падения8

Утомляемость

Боль в груди7

Аномальные ощущения

Ощущение холода

Жажда

Озноб

Недомогание

Ощущение жара

Нарушение походки

Лабораторные и инструментальныe данные

Снижение массы тела

Увеличение массы тела

Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови

Повышение содержания калия в плазме крови

Повышение концентрации холестерина в плазме крови

1 Случаи судорог и шума в ушах также отмечались и после отмены терапии.

2 Случаи ортостатической гипотензии и обморока отмечались чаще в начале терапии.

3 См. раздел «Особые указания».

4 Случаи агрессии и ярости отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или после завершения терапии.

5 Случаи суицидальных мыслей или суицидального поведения отмечались во время терапии дулоксетином или сразу после завершения терапии.

6 Оценочная частота нежелательных реакций, сообщения о которых были получены в период пострегистрационного наблюдения, данные реакции не наблюдались во время проведения плацебо-контролируемых клинических исследований.

7 Статистически значимые отличия от плацебо отсутствуют.

8 Падения чаще отмечались у пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет).

9 Оценочная частота на основании данных всех клинических исследований.

10 Оценочная частота на основании данных плацебо-контролируемых клинических исследований.

Описание отдельных нежелательных реакций

Отмена приема дулоксетина (особенно резкая) чаще всего приводит к возникновению синдрома «отмены», включающего следующие симптомы: головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию или ощущение удара электрическим током, особенно в области головы), нарушения сна (включая бессонницу и необычные сновидения), слабость, сонливость, ажитацию или тревогу, тошноту и/или рвоту, тремор, головную боль, миалгию, раздражительность, диарею, гипергидроз и вертиго.

Обычно при приеме СИОЗС и ИОЗСН эти явления имеют слабую или умеренную степень выраженности и ограниченный характер. Тем не менее, у некоторых пациентов эти явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. Поэтому при отсутствии необходимости в дальнейшей терапии дулоксетином рекомендуется проводить постепенное снижение дозы (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особые указания»).

При кратковременном приеме дулоксетина (до 12 недель) у пациентов с болевой формой периферической диабетической нейропатии наблюдалось незначительное увеличение концентрации глюкозы в крови натощак на фоне сохранения стабильной концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c), как у принимавших дулоксетин, так и в группе плацебо. При длительной терапии дулоксетином (до 52-х недель) было отмечено некоторое увеличение концентрации HbA1c, которое на 0,3% превосходило увеличение соответствующего показателя у пациентов, получавших другое лечение. В отношении концентраций глюкозы натощак и общего холестерина в плазме крови у пациентов, принимавших дулоксетин, наблюдалось небольшое увеличение этих показателей по сравнению с небольшим снижением, отмеченным в контрольной группе пациентов.

Корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT (QTcB) у пациентов, принимавших дулоксетин, не отличалась от данного показателя в группе плацебо.

Клинически значимых различий между показателями интервалов QT, PR, QRS или QTcB в группе пациентов, принимавших дулоксетин, и в группе плацебо не выявлено.

Внутрь.

Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не раздавливая.

Нельзя добавлять препарат Дулоксента® в пищу или смешивать его с жидкостями, так как это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет.

Депрессия

Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг один раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. В клинических исследованиях была проведена оценка безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки. Тем не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендованную дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было.

Ответ на терапию обычно отмечается через 2-4 недели после начала лечения.

Во избежание рецидива после достижения ответа на антидепрессивную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев.

У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, с повторяющимися случаями депрессии в анамнезе возможно дальнейшее долгосрочное проведение терапии в дозе от 60 мг до 120 мг в сутки.

Генерализованное тревожное расстройство

Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. У пациентов с недостаточным ответом на терапию возможно увеличение дозы до 60 мг в сутки, обычной поддерживающей дозы у большинства пациентов.

У пациентов с сопутствующей депрессией начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг в сутки (см. также рекомендации выше). При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг в сутки, кроме того, проводилась оценка таких дозировок с точки зрения безопасности. Поэтому у пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг в сутки может быть целесообразным увеличение суточной дозы до 90 мг или 120 мг. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости.

Во избежание рецидива после достижения ответа на терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев.

Болевая форма периферической диабетической нейропатии

Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг один раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. Во время клинических исследований также проводили оценку безопасности применения доз от 60 мг в сутки до максимальной дозы 120 мг в сутки, разделенных на равные дозы. Концентрация дулоксетина в плазме крови характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью. Поэтому у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг в сутки могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы.

Оценку ответа на терапию следует проводить после 2-х месяцев. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода времени маловероятно.

Следует регулярно проводить оценку терапевтического эффекта (не реже чем один раз в 3 месяца).

Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава)

Начальное лечение: рекомендуемая доза препарата Дулоксента® составляет 60 мг один раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение одной недели, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг один раз в сутки. Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют даже у пациентов, которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг в сутки. Более высокие дозы связаны с большей частотой возникновения нежелательных реакций.

Продолжение лечения: эффективность дулоксетина в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо-контролируемых исследованиях длительностью до 3-х месяцев. Эффективность не была установлена в более длительных исследованиях, однако решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента.

Особые группы пациентов

Нарушение функции почек

При КК 30-80 мл/мин коррекции дозы не требуется, при КК менее 30 мл/мин применение препарата Дулоксента® противопоказано.

Нарушение функции печени

Препарат Дулоксента® нельзя назначать пациентам с заболеваниями печени, сопровождающимися печеночной недостаточностью.

Возраст

Пациентам пожилого возраста для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в сутки в течение 2-х недель перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг в сутки. В дальнейшем возможно применение препарата в дозе свыше 60 мг в сутки для достижения хорошего результата. Систематическая оценка приема препарата в дозе свыше 120 мг в сутки не проводилась. При применении дулоксетина по другим показаниям коррекции дозы в зависимости от возраста пациента не требуется.

Рекомендуется применение препарата у пациентов в возрасте 18 лет и старше. Дулоксетин не рекомендуется применять детям в возрасте до 18 лет в связи с недостаточностью данных по его безопасности и эффективности при применении у этой возрастной группы пациентов.

Отмена терапии

Следует избегать резкой отмены терапии. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение 1-2 недель для того, чтобы снизить риск развития синдрома «отмены». Если после снижения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома «отмены», то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно.

ИМАО

Из-за риска развития серотонинового синдрома дулоксетин не следует применять в комбинации с ИМАО и в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности Т1/2 дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.

Для селективных обратимых ИМАО, таких как моклобемид, риск развития серотонинового синдрома ниже. Тем не менее, одновременное применение обратимых ИМАО и дулоксетина не рекомендуется.

Ингибиторы изофермента CYP1А2

В связи с тем, что изофермент CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременный прием дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP1A2, вероятно, приведет к повышению концентрации дулоксетина. Мощный ингибитор изофермента CYP1A2 флувоксамин (100 мг один раз в день) снижал средний плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77%. Следует проявлять осторожность при применении дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP1A2 (например, некоторые хинолоновые антибиотики) и следует применять меньшие дозы дулоксетина.

Препараты, влияющие на ЦНС

Следует проявлять осторожность при применении дулоксетина одновременно с другими препаратами и средствами, влияющими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют схожий механизм действия, включая этанол. Одновременное применение с другими препаратами, обладающими серотонинергическим действием (например, ИОЗСН, СИОЗС, триптаны и трамадол), может приводить к развитию серотонинового синдрома.

Серотониновый синдром

В редких случаях при одновременном применении СИОЗС (например, пароксетин, флуоксетин) и серотонинергических препаратов наблюдался серотониновый синдром. Необходимо соблюдать осторожность при применении дулоксетина одновременно с серотонинергическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклические антидепрессанты (кломипрамин или амитриптилин), препараты Зверобоя продырявленного, венлафаксин или триптаны, трамадол, петидин и триптофан.

Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP1A2

Одновременное применение дулоксетина (60 мг два раза в сутки) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося изоферментом CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм субстратов изофермента CYP1A2.

Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6

Дулоксетин является умеренным ингибитором изофермента CYP2D6. При приеме дулоксетина в дозе 60 мг два раза в сутки одновременно с однократным приемом дезипрамина, субстрата изофермента CYP2D6, AUC дезипрамина повышается в 3 раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг два раза в сутки) повышал равновесную концентрацию толтеродина (2 мг два раза в сутки) на 71%, но не оказывал влияния на фармакокинетику 5-гидроксиметаболита. Таким образом, следует проявлять осторожность при применении дулоксетина с препаратами, которые в основном метаболизируются с помощью изофермента CYP2D6 и имеют узкий терапевтический индекс.

Ингибиторы изофермента CYP2D6

Так как изофермент CYP2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентрации дулоксетина. Пароксетин (20 мг один раз в сутки) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37%. При применении дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP2D6 (например, СИОЗС) следует соблюдать осторожность.

Контрацептивы для приема внутрь и другие стероидные препараты

Результаты исследований, проведенных в условиях in vitro, свидетельствуют о том, что дулоксетин не индуцирует каталитическую активность изофермента CYP3A. Специфические исследования лекарственных взаимодействий в условиях in vivo не проводились.

Антикоагулянты и антитромботические препараты

В связи с потенциальным повышенным риском кровотечений, связанных с фармакодинамическим взаимодействием, необходимо проявлять осторожность при одновременном применении дулоксетина и антикоагулянтов или антитромботических препаратов. Кроме того, при одновременном применении дулоксетина и варфарина повышалось значение международного нормализованного отношения (МНО).Тем не менее одновременное применение дулоксетина и варфарина в стабильных условиях у здоровых добровольцев в рамках клинического исследования фармакологии не выявило клинически значимого изменения показателя МНО от среднего или изменения фармакокинетики право- или левовращающего изомера варфарина.

Антациды и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов

Одновременное применение дулоксетина и алюминий-, магнийсодержащих антацидов или дулоксетина и фамотидина не оказывало значительного влияния на степень абсорбции дулоксетина при применении дозы в 40 мг.

Индукторы изофермента CYP1A2

Популяционный фармакокинетический анализ показал, что по сравнению с некурящими пациентами у курящих пациентов концентрация дулоксетина в плазме крови почти на 50% ниже.

Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками плазмы крови Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (> 90%). Поэтому применение дулоксетина у пациента, который принимает другой препарат, в высокой степени связывающийся с белками плазмы крови, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

Известно о случаях передозировки в клинических исследованиях с одномоментным приемом внутрь до 3000 мг дулоксетина как одного, так и в сочетании с другими препаратами. При этом один из таких случаев завершился летальным исходом. Однако спонтанные (пострегистрационные) сообщения содержали описания летальных острых передозировок, как правило, с комбинированным приемом нескольких препаратов, в которых доза дулоксетина составляла не более 1000 мг.

Симптомы

Передозировка дулоксетина (изолированная или комбинированная) может сопровождаться следующими симптомами: сонливость, кома, клонические судороги, серотониновый синдром, рвота и тахикардия. В доклинических исследованиях (у животных) основные признаки интоксикации, связанной с передозировкой, относились к нарушениям со стороны ЦНС и пищеварительной системы и включали такие проявления, как тремор, клонические судороги, атаксию, рвоту и снижение аппетита.

Лечение

Специфический антидот не известен, однако в случае развития серотонинового синдрома возможно коррекционное лечение ципрогептадином и применение методов нормализации температуры тела. Следует обеспечить достаточный приток свежего воздуха. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и следить за основными показателями жизнедеятельности, наряду с проведением симптоматического и поддерживающего лечения. Промывание желудка может быть показано в том случае, если прошло мало времени с момента приема препарата внутрь, либо в рамках симптоматического лечения. В целях ограничения всасывания может быть применен активированный уголь. Дулоксетин характеризуется большим объемом распределения, в связи с чем эффективность форсированного диуреза, гемоперфузии, обменной перфузии представляется сомнительной.

Обострение маниакального/гипоманиакального состояния

Как и при применении аналогичных препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с маниакальными эпизодами в анамнезе.

Эпилептические припадки

Как и при применении аналогичных препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе.

Мидриаз

При приеме дулоксетина наблюдались случаи мидриаза, поэтому следует проявлять осторожность при применении дулоксетина у пациентов с повышенным внутриглазным давлением или у лиц с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Повышение АД

В единичных случаях отмечался подъем АД в период лечения дулоксетином. У пациентов с артериальной гипертензией и/или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендовано проводить измерение АД.

Нарушение функции почек, печени

У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью тяжелой степени наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме крови. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.

Суицидальное поведение

Опасность совершения суицида существует у всех пациентов с депрессией и некоторыми другими психическими расстройствами. Эта опасность может сохраняться вплоть до наступления ремиссии. Вследствие этого пациенты, у которых опасность совершения самоубийства наиболее высока, должны в процессе фармакотерапии находиться под тщательным медицинским наблюдением. Также как прием других препаратов, имеющих сходный с дулоксетином механизм фармакологического действия (СИОЗС, ИОЗСН), прием дулоксетина в процессе лечения, либо при его прекращении в ряде случаев был сопряжен с развитием суицидальных мыслей и суицидального поведения.

Применение дулоксетина у пациентов до 18 лет не исследовалось, поэтому дулоксетин не предназначен для применения у таких пациентов.

Причинно-следственная связь между приемом дулоксетина и возникновением суицидальных явлений у пациентов данной возрастной группы не установлена. В то же время некоторые аналитические обзоры результатов ряда исследований с применением антидепрессантов для лечения психических расстройств указывают на повышенный риск развития суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет по сравнению с плацебо. Врачам следует убедить пациентов в любое время сообщать обо всех беспокоящих их мыслях и чувствах.

Сексуальная дисфункция

СИОЗС/ИОЗСН могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции. Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, симптомы которой сохранялись и после прекращения приема СИОЗС/ИОЗСН.

Повышенный риск кровотечений

СИОЗС и ИОЗСН, в том числе дулоксетин, могут увеличивать риск развития кровотечений, в том числе желудочно-кишечных (см. раздел «Побочное действие»), Дулоксетин может повышать риск развития послеродового кровотечения (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»). Поэтому дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов, принимающих антикоагулянты и/или лекарственные препараты, влияющие на функции тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты, включая аспирин), и у пациентов со склонностью к кровотечениям в анамнезе.

Гипонатриемия

Очень редко сообщалось о случаях гипонатриемии (в некоторых случаях содержание натрия в сыворотке крови было ниже, чем 110ммоль/л). Большинство из этих случаев происходило у пациентов пожилого возраста, особенно в сочетании с измененным балансом жидкости в недавнем анамнезе или при наличии условий, предрасполагающих к изменению баланса жидкости.

Гипонатриемия может проявляться в виде неспецифических симптомов (таких как головокружение, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания, сонливость, вялость). Признаки и симптомы, проявлявшиеся в более тяжелых случаях, включали обмороки, падения и судороги.

ИМАО

У пациентов, принимающих ингибитор обратного захвата серотонина одновременно с ИМАО, отмечались случаи серьезных реакций, иногда с летальным исходом, среди которых встречались гипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до применения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина.

В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты одновременного применения дулоксетина и ИМАО не оценивались ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ИОЗСН, не рекомендуется принимать дулоксетин одновременно с ИМАО или в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности Т1/2 дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.

Повышение активности ферментов печени в плазме крови

У некоторых пациентов, принимавших дулоксетин в клинических исследованиях, отмечалось повышение активности ферментов печени в плазме крови. Наблюдаемые отклонения носили, как правило, преходящий характер и исчезали самопроизвольно, либо после отмены дулоксетина. Значительное повышение активности ферментов печени (в 10 раз и более превышающее верхнюю границу нормы) в плазме крови, а также поражение печени холестатического или смешанного генеза отмечались редко, и в ряде случаев были связаны с избыточным употреблением алкоголя, либо предшествующим заболеванием печени. Рекомендовано с осторожностью применять дулоксетин у пациентов, употребляющих алкоголь в значительных количествах, а также с имеющимся заболеванием печени.

Специальная информация о вспомогательных веществах

Препарат Дулоксента® содержит сахарозу, поэтому его применение противопоказано при следующих состояниях: дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, синдром глкжозо-галактозной мальабсорбции.